Slimmer diagnosticeren bij pijn op de borst

Op de foto: cardioloog Peter Damman.

Nederland kent maar liefst 1,5 miljoen hartpatiënten, een aantal dat de komende jaren zal toenemen. De meest voorkomende klacht, angina pectoris, wordt door heel het land verschillend benaderd. Dat moet anders, zeggen specialisten, waaronder cardioloog Peter Damman van het Radboudumc. Een CT-scan is de belangrijkste kandidaat: ‘Beter voor de patiënt, goedkoper voor de zorg.’

Een drukkende pijn op de borst die uitstraalt naar de linkerarm en de kaak. Pijn die wordt uitgelokt bij beweging of stress, en weer verdwijnt in rust. Het zijn typische klachten die horen bij angina pectoris, een klacht waarbij de kransslagaders vernauwd kunnen zijn. Deze bloedvaten liggen als een soort krans om het hart en zorgen er in goeden doen voor dat het hart genoeg zuurstof krijgt. Als ze vernauwd zijn, komt het hart – zeker bij inspanning – zuurstof tekort, of dat nu door fanatiek sporten, fietsen of traplopen is.

Vier op de tien mensen hebben last van slagaderverkalking

De vernauwing van de kransslagaders ontstaat doordat cholesterol en vet zich ophopen in de wand van de kransslagaders en een zogenoemde plaque vormen. Deze ‘verkalking’ van de kransslagaders gaat heel geleidelijk, mensen merken lange tijd niks van. Zo liet een groot Zweeds onderzoek zien dat maar liefst vier op de tien mensen in meer of mindere mate last heeft van slagaderverkalking (atherosclerose).

Vernauwde kransslagaders zijn zeker niet zonder gevolgen. Ze zijn de belangrijkste oorzaak van een hartinfarct. Eén van de kransslagaders is dan zó verstopt, dat er geen bloed meer doorheen kan. De weg naar het hart raakt geblokkeerd en krijgt geen zuurstof meer. Jaarlijks overkomt dit 34.000 mensen, waarvan er zo’n vijfduizend overlijden. Reden genoeg om een hartinfarct te voorkomen, en kransslagaderverkalking zo snel mogelijk in beeld te krijgen.

Fietstest, echo of hartkatheterisatie?

Om dit in beeld te krijgen moeten we even terug naar de eerste klachten, die drukkende pijn op de borst. Jaarlijks melden zo’n 180.000 mensen zich hiermee in het ziekenhuis. ‘En dan begint het’, vertelt Peter Damman, interventiecardioloog van de afdeling Cardiologie. ‘In het ene ziekenhuis krijg je een MRI-scan, in het andere een fietstest, echo of hartkatheterisatie. We hebben in Nederland geen uniforme afspraken over de beste manier om deze diagnose te stellen.’

Veruit de meeste patiënten krijgen een hartkatheterisatie. ‘Met een slangetje via de lies of de pols van de patiënt brengen we de kransslagaders in beeld. We kunnen kijken, en indien nodig ook meteen behandelen,’ aldus Damman, ‘zoals dotteren of een stent plaatsen.’ De katheterisatie kent echter twee nadelen. Allereerst is het een invasieve ingreep, met bijbehorend risico op complicaties, zoals schade aan de vaatwand en bloedverlies door het inbrengen van het infuus. ‘Zo’n één op de honderd à duizend ingrepen leidt tot complicaties. Er worden jaarlijks zo’n 120.000 katheterisaties uitgevoerd, dus het gaat minimaal om honderden gevallen per jaar’, rekent Peter Damman ons voor. Ten tweede brengt een hartkatheterisatie inclusief opname hoge kosten met zich mee.

Niet alleen kijken

Hartkatheterisatie wordt te snel en te vaak ingezet, vindt Damman. ‘Het moet het middel zijn als we iets willen dóen, bijvoorbeeld dotteren of een stent plaatsen. Niet alleen om te kijken.’ Maar is er een betrouwbaar en veilig alternatief? Damman: ‘De beste kandidaat is de CT-scan, waarbij een serie röntgenfoto’s de bloedvaten rond het hart in beeld brengen. Minder invasief, binnen een paar minuten gepiept, geen ziekenhuisopname’, somt hij de voordelen op.

Schotse onderzoekers keken wat er gebeurde als je een CT-scan uitvoert, indien nodig gevolgd door medicijnen. Na een paar jaar was het aantal hartinfarcten lager dan na de gebruikelijke aanpak, bleek uit hun publicatie in the New England Journal of Medicine. Allemaal aan de CT-scan dus? Damman: ‘Zo simpel is het helaas nog niet. De mensen werden relatief kort gevolgd, het is daarmee nog onbekend of het aantal hartinfarcten op middellange termijn écht lager ligt. Een ander belangrijk nadeel was dat dat onderzoek juist in de eerste maanden tot meer hartkatheterisaties en hogere zorgkosten leidde, om onzekerheden uit te sluiten.’

‘Er gaat echt iets veranderen’

Daarom start hij nu, met 4,7 miljoen euro subsidie van ZonMw, het CLEAR-CAD-onderzoek waarin deelnemers drie jaar lang worden gevolgd. Dit doet hij samen met Radboudumc-collega’s Robin Nijveldt en Matthias Prokop, en radioloog Nils Planken en cardioloog José Henriques van Amsterdam UMC. ‘We willen weten of de patiënt beter af is met een CT-scan als eerste diagnostische test. Zijn we beter in staat om vernauwde of geblokkeerde kransslagaders uit te sluiten? En áls we vaststellen dat er een probleem is, kunnen we patiënten dan gerichter behandelen, bijvoorbeeld met cholesterolverlagers? We denken van wel, maar moeten het nu aantonen’, aldus Peter Damman. Voorlopige berekeningen laten bovendien zien dat de kostenbesparing per patiënt over een langere termijn kan oplopen tot zo’n 650 euro.

Over het vervolg bij positieve resultaten is al nagedacht. Damman: ‘Alle relevante wetenschappelijke verenigingen van medisch specialisten staan achter het onderzoek.’ Dit betekent volgens de cardioloog dat er echt iets gaat veranderen: ‘Ons doel is dat de patiënt weet waar hij of zij aan toe is en zo goed mogelijk wordt behandeld. Daar gaat dit onderzoek zeker aan bijdragen.’

Zelfde klachten, maar geen vernauwing

Speciale aandacht vraagt Peter Damman voor mensen bij wie een CT-scan geen aderverkalking laat zien, maar die wel écht typische pijn-op-de-borst-klachten hebben. Het is de groep patiënten die cardioloog Angela Maas met succes op de kaart heeft gezet: jonge vrouwen én mannen, vol in het werkende leven, en die bij inspanning of emotie een drukkende pijn op de borst ervaren. Ironisch genoeg is een hartkatheterisatie dan wel de manier om de oorzaak in kaart te brengen, legt hij uit. Er kan namelijk sprake zijn van dynamische vaatdysfunctie: kramp van de kransslagaders of de kleine haarvaten. Het Radboudumc is gespecialiseerd om deze vaatkramp tijdens katheterisatie in beeld te brengen. Damman, die interventiecardiologen door het hele land opleidt voor deze diagnostiek: ‘Cardiologen moeten gespitst zijn op deze aandoening, die met medicatie goed onder controle blijft. Onderzoek staat nog in de kinderschoenen, maar de bewustwording neemt gelukkig toe.’

Iedereen een CT-scan?

Aan de CLEAR-CAD-studie doen alleen mensen mét klachten mee. Maar een infarct komt soms ook voor bij mensen die nooit benauwd zijn geweest. Als we jaarlijks honderdduizenden mensen preventief op kanker screenen, kan dat dan niet ook voor hart- en vaatziekten? Peter Damman: ‘Veel cardiologen zouden dit een goede ontwikkeling vinden. Bij dat grote Zweedse onderzoek werden willekeurige mannen en vrouwen van straat geplukt, dus ook mensen zonder klachten of hartaandoeningen in de familie. Maar liefst vier op de tien bleek aderverkalking te hebben. Als we een manier vinden om selectief te screenen, kunnen we meer risicogevallen opsporen. Bovendien is zo’n scan een wake-up-call voor veel mensen: ze passen hun leefstijl aan om de kans op een mogelijk infarct te verlagen. In die zin werkt een scan ook preventief.’ Hij besluit: ’Je ziet het pas als je het doorhebt.’

‘We zien meer hartinfarcten rondom belangrijke voetbalwedstrijden’

Vraag Peter Damman hoe kransslagaderverkalking en bijbehorende klachten te voorkomen zijn, en hij komt uit bij wat we eigenlijk al heel goed weten: gezonde voeding, voldoende beweging, niet roken. En vermijd stress. Damman: ‘We zien bijvoorbeeld meer hartinfarcten rondom belangrijke voetbalwedstrijden.’ Het aantal patiënten met een chronische hart- en vaataandoening stijgt tot bijna twee miljoen in 2030. Verandering van leefstijl kan veel van deze mensen helpen hart en vaten gezond te houden.

Bron: Radboudumc